醫(yī)院iso9001認(rèn)證，ISO9000認(rèn)證程序文件免費(fèi)下載（部

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                 不合格控制程序 文件編號(hào)：QP—3200
                 版    本：A
                 頁    碼：3/10
                 1.  目的
                 對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)范圍內(nèi)的不合格進(jìn)行識(shí)別和控制，防止不合格進(jìn)入醫(yī)院服務(wù)流程，從而為患者提供合格的醫(yī)院服務(wù)。
                 2.  范圍
                 適用于醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)范圍內(nèi)所有不合格的控制。
                 3.  職責(zé)
                 3.1   執(zhí)行總經(jīng)理負(fù)責(zé)批準(zhǔn)醫(yī)院的《醫(yī)護(hù)人員語言行為規(guī)范及其處理辦法》、《臨床工作制度落實(shí)規(guī)范及其處理辦法》、《醫(yī)技護(hù)理不合格標(biāo)準(zhǔn)及其處理辦法》。
                 3.2   科室、部門員工負(fù)責(zé)識(shí)別自己工作中發(fā)生的不合格和采取糾正預(yù)防措施，并上報(bào)本科室、部門負(fù)責(zé)人判定。
                 3.3   科室、部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室、部門不合格的識(shí)別、判定，報(bào)上一級(jí)主管部門，開出《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》，并對(duì)不合格采取糾正預(yù)防措施。
                 3.4   醫(yī)務(wù)管理辦公室主任負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)療不合格的識(shí)別、判定，開出《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》，跟蹤驗(yàn)證糾正預(yù)防措施的落實(shí)情況，上報(bào)標(biāo)管組。
                 3.5   護(hù)理管理中心負(fù)責(zé)進(jìn)行護(hù)理不合格的識(shí)別、判定，開出《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》，跟蹤驗(yàn)證糾正預(yù)防措施的落實(shí)情況，上報(bào)標(biāo)管組。
                 3.6   倉庫員工負(fù)責(zé)醫(yī)院物品、藥品入庫驗(yàn)收、盤存中不合格的識(shí)別、判定、隔離和處理，開出《不合格品記錄單》。
                 3.7   設(shè)施、設(shè)備和監(jiān)視、測(cè)量裝置操作或檢修人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備或裝置的不合格進(jìn)行在識(shí)別、判定、標(biāo)識(shí)、隔離和處理。 
                 3.8   標(biāo)管組文件管理員負(fù)責(zé)對(duì)全院《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》和內(nèi)審報(bào)告進(jìn)行登記、歸檔保管。 
                 4. 程序
                 4.1   不合格品的分類
                 4.1.1醫(yī)技護(hù)理服務(wù)不合格
                 a) 缺陷(刪除2003.2.8)
                 b) 一般差錯(cuò)
                 c) 嚴(yán)重差錯(cuò)
                 d) 事故
                 4.1.2行政后勤服務(wù)不合格
                 4.1.3醫(yī)院物品藥品類不合格
                 4.1.4設(shè)備設(shè)施及裝置類不合格
                 4.2   醫(yī)技護(hù)理服務(wù)不合格
                 4.2.1判定醫(yī)技護(hù)理服務(wù)不合格的人員資格認(rèn)定
                 a）科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作人員發(fā)生的缺陷予以判定。(刪除2003.2.8)
                 b）醫(yī)務(wù)管理辦公室主任負(fù)責(zé)受理患者投訴，對(duì)全院醫(yī)師發(fā)生的一般差錯(cuò)予以判定。
                 c）護(hù)理管理中心總護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)士發(fā)生的一般差錯(cuò)予以判定。
                 d）特殊病案委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)重差錯(cuò)予以判定。
                 e）醫(yī)療事故由國家法定機(jī)構(gòu)予以判定。
                 4.2.2醫(yī)技護(hù)理服務(wù)不合格的程度及其判定標(biāo)準(zhǔn)
                 a） 缺陷：（刪除2003.2.8）
                    違反了醫(yī)院《醫(yī)護(hù)人員語言行為規(guī)范及其處理辦法》、《臨床工作制度  落實(shí)規(guī)范及其處理辦法》、《醫(yī)技護(hù)理不合格標(biāo)準(zhǔn)及其處理辦法》等規(guī)定，但未給患者造成不良后果。
                 b） 醫(yī)療差錯(cuò)：
                   指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)務(wù)人員雖有診療護(hù)理錯(cuò)誤，但未造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。其中一般差錯(cuò)指違反了醫(yī)院的管理規(guī)定，給患者造成較輕的不良后果；嚴(yán)重差錯(cuò)指違反了醫(yī)院的管理規(guī)定，給患者造成嚴(yán)重的不良后果。
                 c） 醫(yī)療事故：
                 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。（2002.8.10）
                 4.2.3識(shí)別：
                      a）醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行查對(duì)、觀察病情過程中，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的錯(cuò)誤進(jìn)行識(shí)別，并記錄
                         在《缺陷、差錯(cuò)、事故登記本》或《護(hù)士長工作手冊(cè)》上。(刪除2003.2.8)
                 b） 各級(jí)醫(yī)療、護(hù)理負(fù)責(zé)人在按《醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程控制程序》實(shí)施過程控制中，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的錯(cuò)誤進(jìn)行識(shí)別，并記錄在《缺陷、差錯(cuò)、事故登記本》或《護(hù)士長工作手冊(cè)》上。(刪除2003.2.8)
                 c） 醫(yī)務(wù)管理辦公室接受患者投訴以及其他員工的信息反饋，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的錯(cuò)誤進(jìn)行識(shí)別，并記錄在《患者意見登記本》上。
                 4.2.4患者投訴的處理：
                 a） 醫(yī)務(wù)管理辦公室員工受理患者投訴后，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查了解，協(xié)調(diào)解決，經(jīng)調(diào)查如屬醫(yī)院?jiǎn)T工違紀(jì)所至，當(dāng)事人必須向患者及其家屬道歉，并解決投訴的問題。
                 b） 一般投訴：如連續(xù)出現(xiàn)三次以上投訴，對(duì)象為同一人或同一科室或同一類事件，由醫(yī)務(wù)管理辦公室主任向受投訴科室開出《糾正、預(yù)防措
                    施報(bào)告》，按《糾正、預(yù)防措施和持續(xù)改進(jìn)控制程序》的4.2、4.3條款實(shí)施；如連續(xù)出現(xiàn)三次以上其它同一部門的投訴，由醫(yī)務(wù)管理辦公室上報(bào)標(biāo)管組，由標(biāo)管組組長實(shí)施，方法同前。
                 c） 重大投訴：醫(yī)務(wù)管理辦公室及時(shí)上報(bào)總辦，與患者及其家屬協(xié)調(diào)解決問題，并按《糾正、預(yù)防措施和持續(xù)改進(jìn)控制程序》的4.2、4.3條款實(shí)施。
                 d） 由醫(yī)務(wù)管理辦公室和標(biāo)管組每月對(duì)投訴問題及其解決情況按《數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)控制程序》4.2條款實(shí)施。
                 4.2.5醫(yī)療護(hù)理過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的處理：
                 a）當(dāng)事人在工作中一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤，要立即中止錯(cuò)誤的繼續(xù)進(jìn)行，通知值班醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人。
                 b）值班醫(yī)師立即對(duì)患者進(jìn)行檢查，采取措施予以救治，并采取積極的預(yù)
                 防措施，以防產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。
                 c）當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)療病程記錄；當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行護(hù)理記錄。
                 d）對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成的缺陷，由當(dāng)事人及本科室負(fù)責(zé)人向患者道歉，以取得患者的諒解，必要時(shí)協(xié)商其它的解決辦法；科室負(fù)責(zé)人在《缺陷、
                    差錯(cuò)、事故登記表》上記錄；并在科內(nèi)交班時(shí)，提醒其他人員引以為
                    戒；對(duì)科室多次出現(xiàn)類似的缺陷，由科室負(fù)責(zé)人開出《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》，組織科內(nèi)員工進(jìn)行醫(yī)療安全討論，制定糾正預(yù)防措施，并督促、檢查、驗(yàn)證措施的實(shí)施。
                 e）對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成的差錯(cuò)事故，當(dāng)事人在本班內(nèi)寫出差錯(cuò)事故的事實(shí)經(jīng)過，科室負(fù)責(zé)人在24小時(shí)內(nèi)將《醫(yī)療事故呈報(bào)表》上報(bào)，醫(yī)師造成的差錯(cuò)報(bào)醫(yī)務(wù)管理辦公室處理；護(hù)士造成的差錯(cuò)報(bào)護(hù)理管理中心處理。
                 f）由醫(yī)務(wù)管理辦公室主任、護(hù)理管理中心總護(hù)士長根據(jù)《醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范及其處理辦法》、《臨床工作制度落實(shí)規(guī)范及其處理辦法》和《醫(yī)技護(hù)理不合格標(biāo)準(zhǔn)及其處理辦法》的內(nèi)容，判定是否為差錯(cuò)，并及時(shí)
                    上報(bào)總經(jīng)理。出現(xiàn)嚴(yán)重的錯(cuò)誤要提交“特殊病案委員會(huì)”進(jìn)行討論，由“特殊病案委員會(huì)”判定是否為“嚴(yán)重差錯(cuò)”。
                 g） 醫(yī)務(wù)管理辦公室主任、護(hù)理管理中心總護(hù)士長負(fù)責(zé)向患者及其家屬道
                    歉，并協(xié)商解決辦法；同時(shí)對(duì)本部門發(fā)生的差錯(cuò)事故按《糾正、預(yù)防措施和持續(xù)改進(jìn)控制程序》的4.2、4.3條款實(shí)施，開出《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》，跟蹤檢查差錯(cuò)事故的糾正預(yù)防措施的實(shí)施情況。
                 h） 發(fā)生了醫(yī)療事故，按國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002.8.10）實(shí)施：由醫(yī)務(wù)管理辦公室與患者及其家屬根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002.8.10）的規(guī)定進(jìn)行協(xié)商處理。只有在協(xié)商無法進(jìn)行，發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，才提請(qǐng)當(dāng)?shù)貒曳ǘC(jī)構(gòu)予以判定。
                 i） 當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室發(fā)生的差錯(cuò)事故，組織進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療安全討論，制定出糾正預(yù)防措施，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，督促糾正預(yù)防措施的實(shí)施。
                 4.3  行政后勤服務(wù)不合格的識(shí)別及處理
                 4.3.1判定行政后勤服務(wù)不合格的人員資格認(rèn)定
                 a） 行政后勤部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門員工產(chǎn)生的不合格進(jìn)行判定。
                 4.3.2識(shí)別及處理
                       a）行政后勤部門員工對(duì)工作中未能有效地按質(zhì)量管理體系文件實(shí)施而導(dǎo)致的不合格，在交接或核對(duì)工作中進(jìn)行識(shí)別，一旦發(fā)現(xiàn)立即糾正，向上級(jí)負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并記錄在《缺陷、差錯(cuò)、事故登記本》上。
                       b）行政后勤部門負(fù)責(zé)人在檢查工作過程中或通過員工上報(bào)或通過其它科室、部門的意見反饋，識(shí)別本部門員工的不合格，并記錄在《缺陷、差錯(cuò)、事故登記本》上。視情況，開出《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》，跟蹤驗(yàn)證糾正預(yù)防措施的落實(shí)情況，上報(bào)標(biāo)管組。
                 4.4   醫(yī)院物品藥品類不合格品的識(shí)別及處理
                 4.4.1判定物品藥品類不合格品的人員資格認(rèn)定
                 a）倉庫管理員負(fù)責(zé)對(duì)物品藥品進(jìn)貨的不合格品進(jìn)行判定。
                 b）使用科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)物品藥品使用過程中的不合格品進(jìn)行判定。
                 4.4.2識(shí)別及處理
                 a） 倉庫管理員在按《進(jìn)貨驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行進(jìn)貨驗(yàn)收過程中，對(duì)驗(yàn)收發(fā)現(xiàn)的不合格品，予以拒收。
                 b） 物品、藥品使用人員對(duì)臨床使用中發(fā)現(xiàn)的不合格物品、藥品，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行標(biāo)識(shí)、隔離，報(bào)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行判定，并填寫《不合格品記錄單》。
                 c） 由本科室、部門負(fù)責(zé)人按《倉庫工作常規(guī)》中的《科室退貨常規(guī)》對(duì)不合格物品、藥品進(jìn)行標(biāo)識(shí)處理。
                 d） 各使用科室員工如將不合格物品、藥品用于了患者身上，按醫(yī)技護(hù)理類不合格處理。
                 e） 讓步接收：按《進(jìn)貨驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)驗(yàn)收物品藥品出現(xiàn)非性能、質(zhì)量原因，不影響使用效果、但又不能退貨的不合格品，由倉庫管理員將《入庫驗(yàn)收單》報(bào)采購部經(jīng)理批準(zhǔn)后，才能讓步接收，并由倉庫管理員在其外包裝上加蓋“讓步接收”印章。(刪除2003.2.8)
                 4.5   設(shè)備設(shè)施及裝置類不合格
                 4.5.1判定設(shè)備設(shè)施類不合格品的人員資格認(rèn)定
                 a）倉庫管理員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)施類進(jìn)貨的不合格品進(jìn)行判定。
                 b）工程部設(shè)備設(shè)施及裝置的工程師負(fù)責(zé)在開箱安裝驗(yàn)收時(shí)，及維護(hù)、保
                 養(yǎng)、巡檢、校正過程中，對(duì)此類不合格品進(jìn)行判定。
                 c）使用科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備設(shè)施及裝置使用中的不合格品進(jìn)行判定。
                 4.5.2識(shí)別
                 a） 工程部員工在對(duì)設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行開箱安裝驗(yàn)收和維護(hù)、保養(yǎng)、巡檢、校正過程中，根據(jù)《設(shè)備設(shè)施完好標(biāo)準(zhǔn)》，識(shí)別設(shè)備的不合格品；
                 b） 各科儀器設(shè)備負(fù)責(zé)人在進(jìn)行科內(nèi)設(shè)備設(shè)施的日常維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)過程中，識(shí)別設(shè)備設(shè)施的不合格品；
                 c） 各使用科室員工，在使用設(shè)備、設(shè)施前，要檢查其性能，并對(duì)使用中設(shè)備、設(shè)施的不合格品進(jìn)行識(shí)別，發(fā)現(xiàn)不合格，要立即停止使用。
                 4.5.3處理
                 a） 以上人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合格要立即按《設(shè)施、設(shè)備控制程序》和《監(jiān)視、測(cè)量裝置控制程序》進(jìn)行標(biāo)識(shí)和隔離。通知設(shè)備、設(shè)施所在科室、部門負(fù)責(zé)人，按報(bào)修常規(guī)處理。
                 b） 維修后的監(jiān)視測(cè)量裝置，必須在校準(zhǔn)合格后，方能在臨床使用；維修
                    后校準(zhǔn)不合格的，進(jìn)行報(bào)廢處理。
                 c） 各科員工在使用設(shè)備設(shè)施前未經(jīng)檢測(cè)，或未按操作規(guī)程操作，導(dǎo)致使用時(shí)造成了對(duì)患者或他人的不合格，按醫(yī)技護(hù)理類不合格處理。
                 4.6    資料的歸檔管理
                       科室、部門負(fù)責(zé)人在對(duì)不合格進(jìn)行處理后，將《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》
                 交標(biāo)管組，由文件管理員在《糾正、預(yù)防措施情況登記表》上記錄，并歸檔保管，提交下一次管理評(píng)審。
                 5.    相關(guān)文件
                 5.1   《醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范及其處理辦法》                  QD—3201
                 5.2   《臨床工作制度落實(shí)規(guī)范及其處理辦法》              QD—3202
                 5.3   《醫(yī)技護(hù)理不合格標(biāo)準(zhǔn)及其處理辦法》                QD—3203                               
                 5.4   《設(shè)施、設(shè)備控制程序》                            QP—0800
                 5.5   《監(jiān)視、測(cè)量裝置控制程序》                        QP—2800
                 5.6   《醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程控制程序》                      QP—3100  
                 5.7   《數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)控制程序》                          QP—3300
                 5.8   《糾正、預(yù)防措施和持續(xù)改進(jìn)控制程序》              QP—3400
                 5.9   《進(jìn)貨驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》                                  QD—1202
                 5.10   《設(shè)備設(shè)施完好標(biāo)準(zhǔn)》                              QD—0804
                 5.11   《倉庫工作常規(guī)》                                  QD—2701
                 5.11  《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》                WL—0300—059（2002.8.10）
                 6.    質(zhì)量記錄
                 6.1   《缺陷、差錯(cuò)、事故登記本》                        QR—3200—01A
                 6.2  《患者意見登記本》                                 QR—3200—02A
                 6.3   《醫(yī)療事故呈報(bào)表》                                QR—3200—03A
                 6.4   《不合格品記錄單》                                     QR—1200—04A
                 6.5   《入庫驗(yàn)收單》                                    QR—1200—01A
                 6.6   《設(shè)備安裝驗(yàn)收單》                                QR—0800—37A
                 6.7   《糾正、預(yù)防措施報(bào)告》                                  QR—3400—01A
                 6.8   《糾正、預(yù)防措施情況登記表》                           QR—3400—02A
                 6.9  《護(hù)士長工作手冊(cè)》（科室護(hù)士長）                  QR—3100—03A(刪除2003.2.8)
                 
                  
                

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